تهیه کننده: شروین تبریزیان - واحد HSEQ شرکت ODCC

  مقدمه

در دنیای پیشرفته امروزی، حوادث به عنوان یکی از مهم ترین مشکلات کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته محسوب می شود. به طوری سازمان بهداشت جهانی، حوادث را به عنوان یک اپیدمی در حوزه بهداشت عمومی تلقی می کند. در این میان، حوادث ناشی از کار در مقایسه با سایر حوادث، هزینه های انسانی و اقتصادی شدیدتری بر جوامع تحمیل می کنند. برای مثال روزانه به طور متوسط 6000 نفر در اثر حوادث و بیماری های شغلی جان می سپارند که تعداد کل آنها در سال بیش از 2/2 میلیون نفر می رسد. بر اساس آمار موجود در ایالات متحده آمریکا سالیانه 3/11 میلیون نفر دچار جراحات شدید ناشی از شغل شده و حدود 11000 نفر نیز در این حوادث می میرند  هر چند که آمار دقیقی از حوادث ناشی از کار در ایران وجود ندارد ولی نتایج یک مطالعه در ایران نشان می دهد که به ازای هر مرگ ناشی از حوادث شغلی به طور متوسط 6/32 سال زندگی و 8/15 سال مشارکت اقتصادی از بین می رود. از طرفی آمار حوادث نشان می دهد بیش از 80 درصد از حوادث صنعتی، به طور مستقیم یا غیر مستقیم به خطاهای انسانی بر می گردد. آنالیز حوادث بزرگ و فاجعه آمیزی مانند فلیکس بورو (1974)، تصادف هوایی تنریف  (1977)، انفجار در نیروگاه اتمی مایل آیلند (1979)، حوادث مرگبار بوپال هند (1984)، انفجار در فضاپیمای چلنجر (1986)، فاجعه چرنوبیل (1986)، حادثه BP (2009) و امثال آنها نشان می دهد خطاهای انسانی در بروز این حوادث نقش اساسی داشته اند. یکی از اصلی ترین راه کارهای کنترل خطاهای انسانی، تلاش برای بهبود و ارتقای رفتار HSE افراد است. رفتار تک تک افراد، سیستم ها و دستورالعمل های تدوین شده را به واقعیت تبدیل می نمایند.

  توضیح روش و مدل انتخاب شده

برای یک سازمان فقط داشتن سیستم ها و مستندات خوب کافی نیست زیرا عملکرد هنگامی تعیین می شود که سیستم ها در سازمان جاری شود. به عبارت دیگر رفتار تک تک افراد، سیستم ها و دستورالعمل های تدوین شده را به واقعیت تبدیل می نمایند. در این مدل پرسنل سازمان به سه سطح  تمام افراد ، سرپرستان و مدیران تقسیم می شوند. رفتار این سه سطح از پرسنل در چهار موضوع: استانداردها، اطلاع رسانی، مدیریت ریسک و مشارکت در کارها به یکدیگر ارتباط دارند.  
در بررسی نقش فاکتورهای انسانی در HSE (Behavior Based Safety)، مدلی از شرکت نفتی BP انتخاب شده است. از این مدل و مستند می توان جهت شناسایی نقاط قوت و نواحی که ازنقطه نظر رفتار  HSE نیاز به پیشرفت دارند، استفاده نمود. در این مدل پرسنل سازمان به سه سطح  تک تک افراد (Everyone)، سرپرستان (Supervisors) و مدیران (Managers) تقسیم می شوند و رفتار این سه سطح از پرسنل در چهار موضوع: استانداردها(Standards)، اطلاع رسانی (Communication)، مدیریت ریسک (Risk management) و مشارکت در کارها (Involvement) با یکدیگر ارتباط پیدا می نمایند. تمام پرسنل می بایست رفتار خود را در بخش های مربوط به تک تک افراد ارزیابی نمایند. به علاوه کارکنان در پست های سازمانی "سرپرستی" و "مدیریتی"، می بایست رفتار خود را به ترتیب در بخش های مربوط به "سرپرستان" و "مدیران" ارزیابی کنند. برای هر یک از بخش های رفتاری با شاخص های مثبت، رفتار خود را در سه سطح زیر درجه بندی و ارزیابی نمایید:
√ همواره رفتار من به این شکل بوده است.
؟ بعضی اوقات رفتار من به این شکل بوده است.
X به ندرت رفتار من به این شکل بوده است.

2.1.    بررسی رفتار هر یک از افراد 

2.1.1.    موضوع استاندارد 

2.1.1.1.    شاخص های مثبت
•    یادگیری استانداردها، قوانین و دستورالعمل های قابل کاربرد 
•    پیروی کامل از قوانین و استفاده درست از دستورالعمل های متناسب با کار 
•    نشان دادن رفتار خوب در زمینه های مرتبط با HSE
•    شناسایی قوانین و دستورالعمل های غیر عملی و ارائه راهکار های اصلاحی به سوپروایزر خود

2.1.1.2.    شاخص های منفی
•    نادیده گرفتن قوانین و دستورالعمل ها در محل کار بطور مثال عدم استفاده از PPE کامل 
•    نادیده گرفتن عواقب حاصل از عدم متابعت از قوانین و دستورالعمل ها 
•    عجله در به انجام رساندن کار بدون اجرای کامل مراحل مطابق با دستورالعمل 
•    عدم توصیه پذیری و صحه گذاری کار در صورت بوجود آمدن هر گونه تغییر یا انحراف 
2.1.2.    موضوع اطلاع رسانی

2.1.2.1.    شاخص های مثبت
•    پرسش کردن: برای درک و شفاف سازی بهتر
•    گوش کردن به نظرات و نگرانی های دیگران 
•    گزارش فوری حوادث، شبه حوادث و شرایط ناایمن و انومالی ها 
•    بیان کلیه نقطه نظرات در زمینه HSE  به سوپروایزر خود 
•    تلاش جهت اصلاح  فوری هرگونه اعمال یا شرایط ناایمن 

2.1.2.2.    شاخص های منفی

•    نادیده گرفتن رفتار نا ایمن 
•    بیان مشکلات بدون ارائه راهکار 
•    خراب کردن مباحث HSE با بیان نقطه نظرات منفی 
•    ادامه کار در شرایط خطرناک و نا ایمن در صورت احساس خستگی یا بیماری 

2.1.3.    موضوع مدیریت ریسک 

2.1.3.1.    شاخص های مثبت
•    هوشیار بودن و آگاهی کامل از خطرات محیط اطراف و فعالیت های هم جوار 
•    پیش بینی خطرات و مشکلات بطور مداوم سوال شود: ”چه چیزی اشتباه است؟“ 
•    در نظر گرفتن زمان کافی برای برنامه ریزی و سازماندهی مناسب برای انجام مراحل یک کار مطابق دستورالعمل 
•    اجتناب کردن از هرگونه فرضیه پردازی
•    بازبینی مجدد در صورت وجود عدم خاطر جمعی 

2.1.3.2.    شاخص های منفی
•    انتظار داشتن از دیگران به جای خود، برای تفکر کردن در اجرای کار بصورت ایمن 
•    اجرای کار بدون اندیشیدن کافی در ابتدا 
•    فقط تمرکز بر کار خود، بدون آگاهی از فعالیت های در حال انجام در اطراف 
•    میان بر زدن برای اتمام سریعتر کار 

2.1.4.    موضوع مشارکت در فعالیت ها  

2.1.4.1.    شاخص های مثبت
•    مراقبت از سایر اعضای گروه و حمایت از استانداردهای مورد تایید گروه 
•    شرکت در مباحث و جلسات HSE
•    مشارکت در برنامه ها و نو آوری ها برای بهبود عملکرد HSE 
•    به اشتراک گذاری دانش و آموخته های HSE خود با دیگران 

2.1.4.2.    شاخص های منفی
•    تمایل به حرکت در جهت جریان 
•    نو آوری نکردن 
•     مشارکت نکردن در موضوعات مرتبط با HSE
•    سعی در رفع مشکلات بدون درگیر کردن دیگران 

2.2.    بررسی رفتار سرپرستان

   سرپرستان نقش تعیین کننده ای برای حصول اطمینان از اینکه استانداردهای HSE توسط کلیه افراد زیر مجموعه (شامل پیمانکاران) درک شده، اجرا گردیده و حفظ و نگه داری میشوند، بازی می کنند. 
2.2.1.    موضوع استانداردها 
2.2.1.1.    شاخص های مثبت
•    سرکشی مداوم به محل های کار به منظور حصول اطمینان از رعایت استانداردها و بحث و تبادل نظر با افراد زیر مجموعه در مورد موضوعات HSE
•    توجه دادن افراد به اینکه در زمینه HSE بالاترین عملکرد از آنها انتظار میرود. 
•    کمک به اعضای زیر مجموعه جهت رفع مشکلات و موانع HSE
•    استقبال از هرگونه به چالش کشیده شدن و رقابت با دیگران 

2.2.1.2.    شاخص های منفی
•    ارائه الگوی ضعیف با شکستن قوانین یا استانداردهای HSE
•    ضعیف عمل کردن در مباحث و گفت و گوها و  رهبری گروه 
•    نادیده گرفتن عواقب حاصل از عدم پیروی از استانداردها و دستورالعمل ها 
•    عمل کردن به گونه ای که در دیگران این ذهنیت بوجود آید که عملکرد HSE به اندازه تولید و پیشرفت پروژه ها مهم نیست. 

2.2.2.    موضوع اطلاع رسانی  

2.2.2.1.    شاخص های مثبت
•    شناسایی نقاط قوت و محدودیت های هر یک از اعضای گروه 
•    گوش دادن و توجه به نقطه نظرات، پیشنهادها و نگرانی های هر یک از اعضای گروه 
•    تشویق افراد با عملکرد HSE قوی و برخورد عادلانه در عین حال سخت گیرانه با افراد با عملکرد HSE ضعیف 
•    عکس العمل سریع به نقطه نظرات و مسائل HSE و جلب حمایت مدیریت در صورت نیاز 

2.2.2.2.    شاخص های منفی
•    عدم توجه به نقطه نظرات، پیشنهادها و نگرانی های اعضای گروه 
•    پذیرا و شنونده نبودن ، تمایل داشتن بیشتر به گفتن تا سوال کردن 
•    عدم توجه به شناسایی و ارزیابی عملکردهای ضعیف و اجتناب از اخذ تصمیم های شدید و غیر معمول 
•    عدم رعایت انصاف و عدل 

2.2.3.     موضوع مدیریت ریسک   

2.2.3.1.    شاخص های مثبت
•    استفاده از تجربیات کلیه اعضا برای شناسایی و مدیریت مناسب خطرات و ریسک ها 
•    ارزیابی دقیق خطرات و ریسک ها هنگام بوجودآمدن هر گونه تغییر در سیستم 
•    ترغیب افراد گروه به محتاط و هشیار بودن در مورد خطرات کاری  و توقف کار در صورت وجود ریسک بالا 
•    توجه کافی به کلیه موضوعات شامل موارد ایمنی، زیست محیطی و بهداشت حرفه ای در ارزیابی ریسک 

2.2.3.2.    شاخص های منفی
•    عجله در شروع کردن کار بدون اجرای کامل ارزیابی ریسک و انجام اقدامات کنترلی 
•    عدم ارزیابی خطرات و ریسک ها هنگام بوجودآمدن هر گونه تغییر در سیستم 
•    عدم توجه لازم به فعالیت های HSE از جمله ارزیابی ریسک 
•    تمرکز بیش از حد به ایمنی و عدم توجه کافی به موارد زیست محیطی و بهداشت حرفه ای 

2.2.4.      موضوع مشارکت 

2.2.4.1.    شاخص های مثبت
•    کار با اعضای گروه به منظور حصول اطمینان از درک اهداف و مسئولیت های HSE
•    به راه انداختن مباحث گروهی بصورت مداوم برای بررسی عملکرد  HSE به اشتراک گذاری آموخته ها 
•    حمایت، رهبری و درگیر کردن اعضای گروه برای اجرای برنامه های ارتقای سطح

2.2.4.2.      شاخص های منفی
•    عدم تمایل به گوش دادن به نقطه نظرات و پیشنهادهای اعضای گروه 
•    بی توجه به مشکلات HSE و عدم پیگیری لازم جهت رفع مسائل 
•    عدم حمایت مناسب از نوآوری های HSE و عدم برقراری ارتباط لازم با نیروی کار 

2.3.    بررسی رفتار مدیران 

  تقریباً تمامی افراد بر این باورند که نگرش و رفتار مدیران در پیشبرد HSE نقش بسیار کلیدی دارد. مدیرانی که با دانش خود و ارزش قائل شدن به تجربیات پرسنل خود (از جمله پیمانکاران)، تعهد و اعتقاد خود به HSE را نشان می دهند، معمولاً به نتایج خوبی در مباحث مربوط به HSE نائل می آیند. 
2.3.1.      موضوع استانداردها  
2.3.1.1.    شاخص های مثبت
•    توضیح مداوم انتظارات HSE و تعیین سطح آگاهی و میزان انطباق با انتظارات 
•    تاکید بر بهبود مستمر و پایش میزان پیشرفت با استفاده از شاخص های پیشگیرانه و کنترلی 
•    تاکید مستمر براینکه تولید بر HSE ارجحیت ندارد 
•    شناسایی مستمر عملکردهای خوب و ضعیف در زمینه HSE

2.3.1.2.    شاخص های منفی
•    داشتن دید واکنشی به شرایط و تغییرات و نداشتن هیچ گونه برنامه جهت ارتقای سطح
•    تاخیر  و اهمال در پیگیری انجام اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه HSE 
•    استفاده از راه های میان بر برای افزایش میزان تولید بدون رعایت نکاتHSE 
•    استفاده از استانداردهای متناقض و متغیر درHSE 

2.3.2.     موضوع اطلاع رسانی 

2.3.2.1.    شاخص های مثبت
•    صحبت چهره به چهره با کارکنان در مورد انتظارات و نگرانی های آنها در HSE 
•    تغییر مستمر روشهای اطلاع رسانی برای اطمینان از درک صحیح پیام های HSE 
•    تهیه و ارسال پیام های HSE به زبان ساده  و شفاف  
•    تسهیل انجام اقدامات اصلاحی برای رفع سریعتر عدم انطباق ها 

2.3.2.2.    شاخص های منفی
•    اجازه به دیگران برای انجام اطلاع رسانی ها به روشهای نامناسب
•    عدم حضور مشهود در کارگاه ها
•    بی توجهی به نظرات کارکنان در موضوعات HSE

2.3.3.      موضوع مدیریت ریسک

 2.3.3.1.    شاخص های مثبت
•    حصول اطمینان از وجود مکانیزم موثر برای ارائه انتظارات و نگرانی های HSE کارکنان 
•    در دسترس بودن برای دریافت غیر رسمی انتظارات و مسائل مرتبط با HSE 
•    تشویق و حمایت همه جانبه از نقطه نظرات مختلف برای بهبود عملکرد HSE 
•    حضور فیزیکی در جلسات تجزیه و تحلیل حوادث و مشارکت در تهیه درس آموخته ها

2.3.3.2.    شاخص های منفی
•    بی توجهی به دریافت نظرات جدید برای بهبود مستمر  عملکرد HSE 
•    بی پاسخ گذاشتن به نیازها و انتظارات HSE ارائه شده توسط کارکنان 
•    اهمیت دادن بیشتر به آمار و اعتبار کاری خود تا ارزش قائل شدن به مردم 

2.3.4.      موضوع مشارکت   

2.3.4.1.    شاخص های مثبت
•    حصول اطمینان از وجود منابع و آموزش ها و زمان لازم برای پیشبرد برنامه های  HSE 
•    حصول اطمینان از اینکه برنامه های  HSE به درستی در حال اجرا می باشند. 
•    با نمایش اشتیاق وحمایت و تصمیم گیریهای به موقع، حضور خود را برای بهبود برنامه های  HSE نشان دهند. 
•    حصول اطمینان از اینکه برای افزایش میزان مشارکت کارکنان همواره از روش های نوین و به روز استفاده می شود. 

2.3.4.2.    شاخص های منفی
•    شرکت در جلسات و برنامه های HSE را بی دلیل به نمایندگان خود بسپارند. 
•    استفاده و تاکید بیش از حد بر کلمات در عوض اجرای عملی و مشهود برنامه ها 
•    عدم نشان دادن اشتیاق و  حمایت خود در موضوعات HSE در پیشبرد برنامه ها 
•    ندادن اولویت های بالا به افزایش آگاهی و دانش کارکنان 

3.    نتیجه‌گیری

در بررسی نقش فاکتورهای انسانی در HSE ، مدلی از شرکت نفتی BP مطالعه گردید. از این مدل و مستند می توان جهت شناسایی نقاط قوت و نواحی که در سازمان از نقطه نظر رفتار  HSE نیاز به پیشرفت دارند، استفاده نمود. فازهای اجرای عملی این روش در سازمان عبارتند از:

فاز اول: برنامه ریزی و جمع آوری اطلاعات
جمع آوری داده های اولیه از طریق مواردی چون ایجاد کارگروه های تخصصی، پرسشنامه فرهنگ ایمنی، مصاحبه، تهیه اطلاعات جاری از فرهنگ ایمنی موجود در شرکت، سیستم ها و کنترل های موجود در شرکت، شرایط آب و هوایی موجود در شرکت، مشارک دادن مدیران ، مسئولان و نفرات اجرایی در جلسات و... صورت می پذیرد.

 فاز دوم: تشکیل تیم رهبری
می بایستی تیم رهبری ویژه برای سازمان تشکیل شود. نقش این تیم ایجاد فرآیندی جهت انجام موارد زیر می باشد:
•     تدوین و ابلاغ شرح وظایف افراد
•    برگزاری جلسات هفتگی
•    ترغیب مدیران شرکت به اجرای عملی این مدل
•    تهیه چک لیست های مشاهده رفتار
•    تعیین استراتژی و ارزیابی مشاهدات و برنامه ریزی
 تهیه بازخورد برروی نتایج حاصله 
•    ارائه پیشنهادات اصلاحی بر توجه به علل ریشه ای حوادث و رفتارهای نا ایمن

فاز سوم: اندازه گیری رفتار
این فاز با استفاده از دستورالعمل و چک لیست های مربوطه انجام میگیرد.

 فاز چهارم: تجزیه تحلیل ریشه ای نتایج حاصله

 فاز پنجم:ایجاد تغییرات
پس از تجزیه تحلیل ریشه ای نتایج حاصله و تعیین اولویت بندی رفتارهای نا ایمن از نظر ایجاد حوادث می بایستی راهکارهای در جهت حذف یا کاهش این رفتارها و در نهایت فرهنگ سازی ایمنی در شرکت ایجاد کرد.
می توان از راهکارهایی از قبیل آموزش، نظام تشویق، تهیه بیلبردها و پمفلت های آموزشی، جابجایی موقعیت های کاری، جایگزینی تجهیزات ایمنی، اصلاح دستورالعمل ها و قوانین کاری، طراحی مجدد، سیستم های کنترلی و... تا از تکرار اعمال نا ایمن جلوگیری کرده و در غایت فرهنگ ایمنی را در شرکت ارتقا داد.

 فاز ششم: ارزش یابی اثربخشی فرآیند 
این فاز نیز با استفاده از دستورالعمل مدون آن اجرا می شود.